Salgının kalıcı misafirleri: Varyantlar

Kovid-19 pandemisinin ikinci yılına yaklaşıyoruz. "Pandemi ve koronavirüs nedir?" sorusuyla baÅŸlayan bir eÄŸitim ve öÄŸretim döneminden geçti küresel toplum. Pandemi, gündelik hayatımızın içine o kadar girdi ki enfeksiyon kontrol önlemleri, FFP maskeler, toplumsal bağışıklık, R0, RT, antikor titresi, antijen, mRNA, solunum hijyeni ve daha nice teknik kavram gündelik konuÅŸmalarımızın bir parçası haline geldi. Pandeminin ne zaman ve nasıl biteceÄŸi ise iki yıldır popülaritesini hala koruyan bir soru olarak duruyor.

Bu soruya cevap arayan bilim insanlarının üzerinde en çok mutabık kaldığı husus ise pandeminin ancak aşılarla sonlanabileceÄŸi. Bu sebeple pandemiyle proaktif mücadelenin en önemli yanı da yeni aşıların geliÅŸtirilmesi oldu. Tarihte eÅŸi benzeri görülmemiÅŸ iÅŸ birliÄŸi ve devasa yatırımlar nihayet meyvesini verdi ve mucize sayılabilecek kadar kısa bir sürede Kovid-19 aşıları ufukta göründü. Üstelik bir deÄŸil, pek çok çeÅŸit ve türde aşı üretildi. Çok uzun süreler, bütçeler ve nitelikli emek gerektiren aşıların bir yıl içinde geliÅŸtirilmiÅŸ olması, pandeminin sonlanacağına dair ümitleri de artırmış, dünya genelinde bir aşılanma seferberliÄŸi baÅŸlamıştı. Aşılamaların en hızlı yapıldığı Ä°srail ve Ä°ngiltere’de vaka sayılarındaki hızlı düÅŸüÅŸler, bu ülkeleri izleyen diÄŸerlerinin rahat bir nefes alabilmesini saÄŸlamıştı. Tam da ufukta kara görünmüÅŸken ve ülkeler pandemi sonrasına hazırlanmışken bilim insanlarının beklediÄŸi ancak küresel toplumun pek hazır olmadığı bir sürpriz karşımıza çıktı: Varyantlar!

Mevcut durum

Varyantların ortaya çıkışı ile Ä°srail ve Ä°ngiltere’de düÅŸmekte olan vaka sayıları, beklenmedik ÅŸekilde bir süre sonra tekrar artışa geçti. ABD’de vaka sayılarında beklenenden daha fazla artışlar görülmeye baÅŸlandı. Geçen temmuz ayında ABD’deki tüm vakaların yüzde 80’i delta varyantından oluÅŸuyordu. Artan vaka sayıları sebebiyle Endonezya ve diÄŸer Asya ülkelerinde saÄŸlık sistemleri çöktü, hastanelerde oksijen kıtlığı baÅŸ gösterdi. Tunus’tan Güney Afrika’ya kadar Afrika kıtasındaki ölümler bir hafta içinde yüzde 40 artış gösterdi. Uluslararası Para Fonunun (IMF) yayımladığı raporda varyantların 2025 yılına kadar 4,5 trilyon dolar (yani Türkiye’nin gayrı safi milli hasılasının 6 katı) zarara sebep olabileceÄŸi açıklandı.

Avrupa’da normalleÅŸme sürecinde olan bölgelerde kısıtlamalar yeniden devreye girdi. Ä°ki doz aşılanan kiÅŸilerin artık maske takmasına gerek olmadığını söyleyen ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), söylemini güncelleyerek varyantlara karşı maske kullanımının önemini vurguladı. Bilim insanları, mevcut aşıların yeni varyantlara karşı etkili olup olmadığını sınamak için tekrar laboratuvarlarında sabahlamaya baÅŸladı.

GeliÅŸmelerin baÅŸ döndürücü hızla yaÅŸandığı bu ortamda gündemi takip edebilmek ise toplum için bir baÅŸka büyük soruna dönüÅŸmüÅŸ durumda. OluÅŸan devasa bilgi yığını içinden konuyu anlamamızı kolaylaÅŸtıracak nitelikli bilgileri ayıklamak için bu yazıda varyantları masaya yatırdık. Bu yazıda “varyant nedir, mutasyon nedir, virüsler neden mutasyon geçirir, varyantlar bulaÅŸ hızını artırır mı, aşılara ve tedavilere karşı direnç oluÅŸturur mu, uyguladığımız testler varyantları tespit edebilir mi, varyantlarla baÅŸ etmenin yolları neler olabilir, varyantların olduÄŸu bir ortamda pandemi nasıl sonlanabilir?” gibi pek çok soru için güncel bilimsel literatürü tarayarak cevaplar aradık.

Bir varyantın doÄŸuÅŸu ve yaÅŸam döngüsü

Öncelikle varyantın ve mutasyonun ne olduÄŸunu, nasıl ve neden oluÅŸtuÄŸunu daha iyi anlamak için virüse yakından bakmak, virüsün genetik kodunda bir seyahate çıkmak gerekiyor.

Bakteriler, mantarlar ve parazitler, virüslere göre daha geliÅŸmiÅŸ yaÅŸam formları ve insan hücrelerine gerek duymadan üreme kabiliyetine sahipler. Fakat virüsler, kendilerini kopyalayarak üremek ve çoÄŸalmak için kendi genetik kodlarını kopyalayabilecek donanıma sahip olmadıklarından insan bedenine girer girmez ilk iÅŸ olarak taç ÅŸeklinde yüzeylerini saran proteinlerle (Spike protein) hücrelerimize tutunuyorlar. Bu tutunma iÅŸlemi kolay olmuyor, bu sırada hücrelere tutunamayan pek çok virüs bağışıklık sistemimiz tarafından yok ediliyor. Tutunmayı baÅŸaran virüsler, hücre zarını eriterek kendi genetik kodlarını bizim hücrelerimizin içine bırakıyorlar. Hücre içine giren genetik kodu kendi kodu sanan hücremiz, hemen kodu okuyarak gereken proteinleri sentezliyor. Ayrıca virüsün genetik kodu da kopyalanıyor. Üretilen yeni parçalar ve adeta fotokopisi çekilen yeni kodlar bir araya geliyor ve hücremizin içinde pek çok sayıda virüs üretilmiÅŸ/kopyalanmış oluyor.

Ä°ÅŸte tam da virüsün genetik kodunun kopyalanması sırasında bazı kopyalama hataları meydana geliyor. Bu hatalar, bir mektubun aynısını baÅŸka bir kağıda yazarken yapılan harf/hece/kelime hatalarına benziyor. Bu hatalar “mutasyon” olarak anılıyor. ÖrneÄŸin, virüsün hücrelere tutunmasını saÄŸlayan yüzey proteininin ÅŸeklini belirleyen genetik kodda bir hata oluÅŸuyor ve proteinin ÅŸekli deÄŸiÅŸikliÄŸe uÄŸruyor. Bu mutasyonların çok büyük çoÄŸunluÄŸu yaÅŸamla baÄŸdaÅŸmayan virüs türleri ortaya çıkarıyor ve çoÄŸu tür hücrelere tutunamayarak yok oluyor. Ancak virüsler milyonlarca, milyarlarca ve hatta katrilyonlarca kez kopyalama iÅŸlemine girdiÄŸinde meydana gelen pek çok mutasyondan biri virüsün yüzey proteinini öyle bir dönüÅŸtürüyor ki yeni protein hücrelerimize daha iyi tutunur hale gelebiliyor.

Bu senaryoda, virüs yeterli sayıda çoÄŸalma denemesi yaptığında oluÅŸan mutasyonlardan biri yaÅŸama tutunuyor ve çoÄŸalmaya baÅŸlıyor. Ä°ÅŸte yaÅŸamla baÄŸdaÅŸan bu yeni tür için “varyant” ifadesi kullanılıyor. ÇoÄŸalma yeteneÄŸine sahip olmayan türlerin yok olup bu kabiliyete sahip yeni türlerin çoÄŸalmasıyla “doÄŸal seçilim” gerçekleÅŸiyor. Virüs bu ÅŸekilde “evrim” geçiriyor. Ortaya çıkan yeni türler de çoÄŸalmaya çalışırken sürekli mutasyona uÄŸruyorlar ve bu sebeple yepyeni varyantlar ortaya çıkıyor. Bir varyant dünya üzerinde tek bir bölgede ortaya çıkabildiÄŸi gibi farklı kıtalarda eÅŸ zamanlı da evrim geçirerek ortaya çıkabiliyor. Bu durum “yakınsak evrim” ÅŸeklinde isimlendiriliyor.

Varyantların izlemi

Dünyada geliÅŸmiÅŸ ülkeler sürekli olarak Kovid-19 hastalarından numuneler alarak virüslerin genetik kodlarını inceliyor ve mutasyonların geliÅŸimini izliyor. Pek çok farklı ülkede yapılan incelemelerin sonuçları Tüm Ä°nfluenza Verilerinin Paylaşımı Küresel Ä°nisiyatifi (GISAID), Pango ve Nextstrain adlı kuruluÅŸların veri tabanlarında toplanıyor ve tüm dünyaya sunuluyor. Åžu ana kadar tespit edilen varyant türü sayısı Pango veri tabanında bin 571. Yani dünya üzerinde dolaÅŸan bin 571 farklı alt türde koronavirüs var. Bu türlerin listesini ve hangi alt türün hangi üst türden oluÅŸtuÄŸunu "https://cov-lineages.org/" web sitesinden izlemek mümkün.

Pandeminin başından itibaren üretilen tedavi metotları, test yöntemleri, aşılar bu türlerin büyük çoÄŸunluÄŸu için hala etkili ve bu alt türlerin çoÄŸu fazladan bir tehdit oluÅŸturmuyor. Ancak birkaç alt türde oluÅŸan bazı mutasyonlar virüsün yüzey proteinini öyle deÄŸiÅŸtirdi ki bu alt türler insan hücrelerine daha iyi tutunabilir hale geldi. Hatta bu alt türlerden bazıları bazı tedavi metotlarımıza da dirençli. Bu sebeple her ülkenin kendi “genomik sürveyans” (virüs genom izlemi) sistemini kurması, kendi ülkesinde meydana gelen mutasyonları ve yeni varyantları tespit ederek elindeki verileri hızlı ve ÅŸeffaf olarak Dünya SaÄŸlık Örgütüne (DSÖ) bildirmesi gerekiyor. Genomik sürveyans, askeriyedeki hudut gözlemcilerinin yaptığı iÅŸe tekabül ediyor. Böylece erken tespit edilen varyantlar için yeni aşı geliÅŸtirilmesi ve hızlı tedbir alınması imkanı devreye giriyor.

Varyantların türleri ve kategorizasyonu

Bunca varyantın anlaşılabilir ve mücadele edilebilir ÅŸekilde kategorize edilmesi, pandemi mücadelesi için kritik öneme sahip. Bu sebeple DSÖ “Potansiyel Riskli (Variants of Interest)” ve “Riskli (Variant of Concern)” olmak üzere iki kategori belirledi. Bir varyantın potansiyel riskli kabul edilebilmesi için ÅŸu kriterlerden en az birini karşılaması gerekiyor: Bulaşıcılıkta artış, hastalık ÅŸiddetinde artış, ölümlülük oranında artış, hücrelere tutunma kabiliyetinde artış, hastalık semptomlarında deÄŸiÅŸiklik, testlerin, ilaçların ve aşıların etkinliÄŸinde azalma.

Åžu anda riskli kategoride 4 varyant mevcut: Alfa (B.1.1.7 - Ä°ngiltere), Beta (B.1.351 - Güney Afrika) , Gama (P.1 - Brezilya) ve Delta (B.1.617.2 - Hindistan) varyantı. Potansiyel riskli grupta ise Eta (Nijerya), Iota (ABD), Kappa (Hindistan) ve Lambda (Peru) varyantları olmak üzere 4 varyant var. CDC, ek bir kategori ile “çok riskli” grup da oluÅŸturuyor. Bu gruptaki varyantların yukarıdaki kriterlerin çoÄŸunda önemli deÄŸiÅŸikliÄŸe sebep olması bekleniyor ancak henüz çok riskli kategoriye giren bir varyant yok. GörüldüÄŸü üzere, bin 571 farklı varyant içinden sekizi tüm dünyanın pandemi mücadelesini sarsmaya yetiyor.

Varyantların isimlendirilmesi

DSÖ, ortaya çıktıkları ülkelerin isimleriyle anılmaması ve o ülkelerin damgalanmaması için varyantları Yunan alfabesinin harflerinden oluÅŸan takma isimlerle adlandırıyor. Varyantların gerçek isimleri ise soy aÄŸaçlarına göre belirleniyor. ÖrneÄŸin, Delta varyantının gerçek adı “B.1.617.2”, yani Türkçesiyle, “B alt türünün 1. alt türünün 617. alt türünün 2. alt türü”. Varyantların geçirdikleri mutasyonlar da kendine özgü bir yöntemle adlandırılıyor. ÖrneÄŸin, "N501Y" mutasyonu dendiÄŸinde, virüsün yüzey proteinini oluÅŸturan alt parçalardan 501. parçada N (asparjin) yerine Y (Tirozin) aminoasiti geldiÄŸi ifade ediliyor. Yapılan son çalışmalara göre bir ay içinde yaklaşık iki kalıcı mutasyon gerçekleÅŸiyor. Bu mutasyonların çoÄŸu etkisiz olsa da içlerinden biri yeni bir varyantı ortaya çıkarma potansiyeli taşıyor.

Varyantların bulaÅŸ hızı, klinik semptomlar ve aşı etkililiÄŸine yönelik özellikleri

Bir varyantı hapse atılmış ve sürekli oradan kaçma planı yapan bir mahkum gibi düÅŸünebiliriz. Bu hapishanenin duvarları ve parmaklıkları ise tanı tedavi metotları ve aşıları temsil ediyor. Virüsün çoÄŸalmak ve üremek için kendini kopyalama iÅŸlemi bu hapisten kaçma hamlesini temsil ediyor. Milyarlarca insanın bedeninde katrilyonlarca kez kopyalanan virüs neticede sürekli yaÅŸamla baÄŸdaÅŸan mutasyonlar kazanıyor. YaÅŸanan her mutasyon varyanta duvarlardan atlayabilecek, parmaklıklardan kaçabilecek kabiliyetler kazandırıyor. ÖrneÄŸin, N501Y mutasyonu taşıyan varyantların bulaÅŸ hızı, ilk virüs türünden yüzde 50 daha fazla.

Beta varyantı orijinal virüsten bir buçuk kat, Delta varyantı ise iki kat daha bulaşıcı. Delta varyantı tam aşılı kiÅŸileri de enfekte edebiliyor, üstelik aşılı kiÅŸilerin de virüsü yaymasına sebep olabiliyor. Ä°skoçya’daki bir çalışmaya göre Delta varyantı, aşısız kiÅŸilerde aşılılara göre iki kat daha fazla hastane yatışına sebep oluyor. Alfa varyantı, orijinal virüse göre daha az semptom oluÅŸtururken delta virüsünün daha fazla semptom oluÅŸturduÄŸu ve hastalık ÅŸiddetini artırdığı tahmin ediliyor.

Güzel haberler de var

Varyantlarla ilgili en çok endiÅŸe edilen durum ise yeni varyantların oluÅŸumu ile aşıların etkisiz hale gelmesi. Yapılan çalışmalar, özellikle delta virüsüne karşı aşıların bulaşı azaltma etkililiÄŸinin azaldığını gösteriyor. Bunun yanı sıra iki güzel haber var: Ä°lki, bazı varyantlara karşı aşıların etkililik oranları orijinal virüse karşı daha düÅŸük ancak aşılar tüm varyantlara karşı hastane yatışı ve ölümü önleme açısından hala etkili. Ä°kinci iyi haber ise büyük emeklerle geliÅŸtirilen mRNA aşı teknolojisi sayesinde yeni varyantlara karşı yeni aşı üretmek için birkaç aylık çalışma yetiyor, her yıl yenilenen grip aşılarının aksine tüm aşı geliÅŸtirme süreçlerinin tekrar edilmesi gerekmiyor.

Yapılan testlerin yeni varyantları tespit edip edemediÄŸi de yoÄŸun ÅŸekilde araÅŸtırılan bir konu. Bu konudaki güzel haber, testlerin tüm varyantlara karşı hala etkili olduÄŸu yönünde. Yapılan testlerin kapsam alanını aÅŸabilen bir varyant hala yok. Ancak testler yakaladığı virüsün hangi varyant olduÄŸunu henüz belirleyemiyor, bunun için özel analizler gerekiyor.

Varyant oluşum sıklığı

Esasen bizler varyantlara pandemi öncesinde de maruz kalıyorduk. ÖrneÄŸin, grip virüsünü aldığımızda vücudumuz ona karşı bağışıklık geliÅŸtirse de virüsün hızla yeni varyantlar oluÅŸturması sebebiyle her sene hatta yıl içinde birkaç kez tekrar grip olabiliyorduk. Bu durum, grip virüsünün de sürekli varyant oluÅŸturmasından kaynaklanıyor. Pandemi için verilebilecek güzel haber ÅŸu ki koronavirüsler, grip virüsleri kadar hızlı varyant oluÅŸturmuyor. Bu durum, pandemiyle mücadele edebilmek için bilim insanlarına ve yöneticilere çok büyük bir imkan saÄŸlıyor.

Varyant oluşumunu artıran ve azaltan durumlar

Virüsün çoÄŸalmasını yavaÅŸlatmak, varyant oluÅŸumu önleyen temel mekanizma. Virüslerin çoÄŸalmasını yavaÅŸlatan en etkili araç ise aşılar. Aşılı bireylerde virüs yeterince çoÄŸalamadığı için varyant olasılığı çok azalıyor. Aşısız bireyler ise virüsün çoÄŸalıp yeni varyant oluÅŸturabileceÄŸi, yukarıdaki metafora göre, “hapishaneden kaçabileceÄŸi” bereketli toprakları temsil ediyor.

Virüsün çoÄŸalmasını önleyen etkili yollardan biri de hasta olmamak. Bunun için maske, mesafe, el temizliÄŸi, solunum hijyeni hala kritik önem taşıyor. Ek olarak, baÅŸarılı bir filyasyonla hasta kiÅŸilerin ve temaslıların erken izolasyonu varyant oluÅŸumunu yavaÅŸlatıyor. Kalabalık ortamlar da yine virüs için birer varyant fabrikası. Bağışıklık sistemi zayıf olup enfekte olan, uzun süre tedavi gören kiÅŸilerin bedenleri varyant oluÅŸumu için en ideal ortamlar. Bu kiÅŸilerde pek çok tedavi yöntemi de denendiÄŸinden virüs bizlerin ürettiÄŸi tüm metotları tanıma ve test etme, bu metotları aÅŸacak yeni varyantlar üretme fırsatı buluyor. Özellikle uzun süre plazma tedavisi gören kiÅŸilerde virüslerin plazma içindeki antikorları erken tanıyabileceÄŸinden ve bu antikorları etkisiz kılacak yeni varyantlar üretebileceÄŸinden endiÅŸe ediliyor.

Varyant üretimini artıran en önemli hususlardan biri de küresel aşı eÅŸitsizliÄŸi. Elinde fazla aşı bulunan ülkeler, faydalı olduÄŸuna dair henüz yeterli kanıt olmamasına raÄŸmen vatandaÅŸlarına ek aşılar yapmaya baÅŸladı. Ek aşıların sadece yetersiz immun yanıt oluÅŸması durumlarında (örneÄŸin, yaÅŸlı popülasyonda, Sinovac uygulanan toplum kesimlerinde, immun yetmezliÄŸi olan kiÅŸilerde) yapılması öneriliyor. Bunlar haricinde az geliÅŸmiÅŸ ülkelerde bir doz aşı oranının yüzde 15’in altında olması, bu ülkeleri birer varyant fabrikasına dönüÅŸtürüyor. Az geliÅŸmiÅŸ ülkelerin aşılanmaması sebebiyle oluÅŸacak varyantlar ise geliÅŸmiÅŸ ülkelerin yaptıkları tüm aşılamaları boÅŸa çıkarabilecek güçlü varyantların oluÅŸması için risk oluÅŸturuyor.

Bu sebeple arkada kimse kalmaksızın yol almak gerekiyor. GeliÅŸmiÅŸ ülkelerin ellerindeki aşıları gönüllü deÄŸil, zorunlu olarak paylaÅŸması gerekiyor. Aksi halde aşılanmamış toplumlarda ortaya çıkacak varyantların yeni pandemiler baÅŸlatması yüksek ihtimal. Bu baÄŸlamda DSÖ, geliÅŸmiÅŸ ülkelere ek aşılamadan vazgeçmeleri ve Kovid-19 Aşıları Küresel EriÅŸim Programı (COVAX) giriÅŸimini destekleyerek az geliÅŸmiÅŸ ülkelerde aşılama oranlarını artırmak için çaÄŸrı yapıyor.

Pandemi, aşılar ve varyantlar arasında bir yarış. Aşılama hızı varyant oluÅŸum hızından daha geride kaldığı sürece pandeminin bittiÄŸi günlerin ancak ufukta gözüken bir serap olduÄŸunu söyleyebiliriz. DiÄŸer taraftan, aşılama hızı artar ve varyant oluÅŸum hızını geçerse ufukta karayı görmek mümkün.

Müellif: Dr. Abdullah Uçar / Kaynak: Anadolu Ajansı-Analiz

[Tıp doktoru ve aile hekimi olan Abdullah Uçar, aynı zamanda Ä°stanbul Tıp Fakültesi Halk SaÄŸlığı Anabilim Dalı’nda doktora öÄŸrencisidir]